Rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo

A lista de procedimentos é elaborada levando em consideração diretrizes técnicas, todavia isso não impede que em determinados casos o médico considere necessário procedimento que não consta na lista.

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, é responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil. Entre suas atribuições, encontra-se a de elaborar uma lista dos procedimentos médicos que devem ser custeados pelos planos de saúde.

Quando um procedimento médico consta na lista, o plano é obrigado a custeá-lo, tratando-se de procedimentos obrigatórios que se encontram atualmente elencados nos anexos da Resolução Normativa RN nº 428/2017, atualizada pela RN 439/2018.

A lista de procedimentos é elaborada levando em consideração diretrizes técnicas, todavia isso não impede que em determinados casos o médico considere necessário procedimento que não consta na lista.

Como exemplo, o procedimento de transplante de fígado não consta na lista, apesar disso, pode ser essencial em casos de câncer de fígado. Nesses casos, pode o plano de saúde recusar o procedimento alegando que não se encontra previsto na lista da ANS? O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo ou taxativo?

De acordo com a 3ª turma do STJ, o rol é exemplificativo, motivo pelo qual a negativa da operadora do plano de saúde é indevida. A Corte assegura o direito dos pacientes de realizarem procedimentos cirúrgicos, os quais devem ser custeados pelos planos de saúde mesmo que não constem no rol da ANS.

Assim, caso haja negativa do plano de saúde nestes casos, é aconselhável que o contratante do plano de saúde procure um profissional especializado na área do direito médico e da saúde para requerer judicialmente a realização do procedimento, e, dependendo do caso, o pagamento por danos materiais e morais.

Thiago de Abreu e Silva, advogado.

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